Saya menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif sebagai peserta konseling dari awal sampai akhir proses konseling yang diselenggarakan oleh Ibunda.

Dalam kegiatan ini, saya menyadari, memahami, dan menerima bahwa:

1. Konseling merupakan proses interaksi antara klien dan psikolog dalam upaya membantu klien memahami dan mengatasi keluhan permasalahan yang diungkapkan. Selama sesi konseling klien bersedia bekerja sama dengan baik untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Selama sesi konseling, setiap klien akan menjalani proses (waktu, jenis terapi dan pendekatan) yang berbeda-beda disesuaikan dengan asesmen permasalahan dan tujuan yang ingin dicapai.
2. Klien diminta untuk memberikan informasi yang sebenar-benarnya berkaitan dengan masalah yang dihadapi untuk mempermudah jalannya proses konseling.
3. Identitas dan informasi yang klien berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaikan secara terbuka kepada pihak selain Psikolog Ibunda. Pembagian informasi mengenai kondisi klien oleh psikolog dimungkinkan untuk kebutuhan diskusi profesional. Pencatatan konseling hanya digunakan secara internal untuk dokumentasi.
4. Guna menunjang kelancaran proses yang dilaksanakan, maka segala hal yang terkait dengan peraturan dan waktu konseling akan disepakati sesuai yang berlaku di Ibunda.

Saya dalam keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun dalam menandatangani surat persetujuan ini, sehingga saya bersedia untuk mengikuti rangkaian proses konseling yang diselenggarakan Ibunda dari awal sampai selesai serta menerima segala hal terkait dengan pelaksanaan kegiatan ini.